Chirurgické výkony při transplantaci od žijícího dárce
Chirurgické výkony při transplantaci od žijícího dárce
MUDr. Jaroslav Pacovský, Ph.D.
Transplantace od žijícího dárce má několik specifických aspektů, které ji odlišují od jiných chirurgických výkonů. Jednak jde o dvě operace u dvou lidí (odběr ledviny u dárce – nefrektomie a našití ledviny u příjemce – transplantace). Dalším a naprosto zásadním aspektem je fakt, že dárcovská nefrektomie je prováděna u člověka, který je zdravý, dobrovolně podstupuje operaci na zdravém orgánu a tedy neexistuje jiná indikace k této operaci, než snaha pomoci svému blízkému! To si musíme uvědomit při všech krocích, které podnikáme.
Dárcovská nefrektomie
Jak již bylo řečeno, dárce je člověk zdravý, který dobrovolně podstupuje operaci, při které je mu vyjmuta zdravá ledvina. Cílem této operace je získání zdravého orgánu, který bude možno použít k následné transplantaci. S tím tedy musí být operační výkon veden. Navíc, naším úkolem je minimalizovat možné útrapy dobrovolného dárce ledviny spojené s touto operací, minimalizovat pooperační bolest a maximálně pomoci k návratu do běžného života. To jsou důvody, proč se snažíme dárcovskou nefrektomii provádět laparoskopicky. Při operaci musíme bezpečně přerušit důležité struktury ledviny (tepnu, žílu a močovod) a vlastní ledvinu bezpečně uvolnit z tukového pouzdra. Po přerušení těchto struktur je ledvina ihned vyjmuta z těla dárce, je promyta a zchlazena na 4°C. Tím se minimalizují možná metabolická poškození ledviny (teplá ischémie) a ledvina je ihned připravena k transplantaci. V současnosti existuje řada modifikací, které lze použít: klasická laparoskopická nefrektomie, rukou asistovaná laparoskopická nefrektomie – HALS, rukou asistovaná retroperitoneoskopická nefrektomie – HARS). Jako optimální, a tedy nejčastěji používaná technika je HARS. Při této operaci se používají 2-3 porty šířky 5 a 10mm a ledvina je vyjmuta z krátkého řezu délky cca 7cm. Právě umístění tohoto krátkého řezu je jedním z faktorů, které rozhodují o pooperační bolesti. Z tohoto důvodu řez umísťujeme v místě, kde nedochází k porušení celistvosti svalových vrstev, nepřetínají se žádné velké cévy, ani nervy. Řez lze vést tak, že je i kosmeticky přijatelný. Další obrovskou výhodou je preparace uvnitř pacientova těla mimo dutinu pobřišnice, což umožňuje velmi rychlou pooperační rekonvalescenci. V případě, že anatomická situace neumožňuje provedení operace laparoskopicky, je možno provést nefrektomii otevřenou cestou. Vždy však preferujeme laparoskopii. Celková doba hospitalizace dárce je cca 5-7 dnů.
Transplantace ledviny u příjemce
Transplantovaná ledvina se v těle příjemce ukládá do pánve. V této pozici jsou přítomné silné cévy, na které se ledvina našívá, a je zde i močový měchýř, do kterého se našívá močovod. V této poloze je ledvina dobře chráněna, navíc zajišťuje její normální fungování a normální funkci močových cest. Po transplantaci ledviny tedy pacient normálně močí močovou trubicí a je kontinentní. Operační výkon zahajujeme řezem v podbřišku, kterým se dostáváme do oblasti pánve, kam ledvinu uložíme a kde bude po operaci jizva.
Pokračujeme našitím ledvinných cév a co nejrychleji obnovujeme krevní oběh v ledvině. Poslední krok je našití močovodu. Při operaci obvykle zavádíme do močovodu hadičku (stent) pro bezpečné přihojení močovodu ke stěně močového měchýře. Stent odstraňujeme po cca 3-4 týdnech od operace cystoskopicky ambulantně. Po transplantaci ledviny mají všichni pacienti zavedenou močovou cévku, aby bylo možno přesně sledovat množství vyprodukované moče. Tu odstraňujeme cca po 5 dnech od operace. Po transplantaci ledviny je nutné strávit 2 dny v klidu na lůžku, aby nedošlo k posunutí ledviny v břiše pacienta a tím aby nedošlo k zaškrcení ledvinných cév. Po úspěšné transplantaci se ihned tvoří moč, a tedy již dále není nutná dialýza.
Chirurgické výkony (odběr i transplantace) při transplantaci od žijícího dárce jsou dva kroky, které na sebe musí bezprostředně navazovat a musí být provedeny šetrně a účelně. Jen tak lze zajistit bezproblémový průběh celého výkonu. Chirurgické výkony stojí na konci dlouhé řady příprav a vyšetření, které provádí velmi rozsáhlý tým odborníků.